Toggle navigation
O Mnie
Usługi
Cennik
Kontakt
OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE USŁUGI PARAMEDYCZNEJ
Imię i nazwisko kupującego usługę:
Data urodzenia:
Zamieszkały w:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Data Usługi
Ja, niżej podpisana(y) (zwany dalej „Kupującym Usługę”) oświadczam, że w związku ze skorzystaniem z
„usługi paramedycznej” (zwanej dalej „Usługą”)
u Pauliny Rzemek (zwanej dalej „Sprzedającą Usługę”) zostałam(em) w sposób dla mnie zrozumiały poinformowana(y) przez nią o:
1. przebiegu terapii zaproponowanej w ramach Usługi w dniu................. r. przez Sprzedającą Usługę, możliwych działaniach niepożądanych oraz powikłaniach związanych z zaproponowaną w ramach Usługi (zwaną dalej „Terapią”);
2. przeciwwskazaniach do odbycia Terapii;
3. technice i sposobie prowadzenia Terapii;
4. możliwych do osiągnięcia w moim przypadku efektach Terapii;
5. istnieje prawdopodobieństwo, że z przyczyn nieznanych lub z uwagi na nietypowe właściwości osobnicze Kupującego Usługę w jego przypadku Terapia może nie doprowadzić do osiągnięcia zamierzonego rezultatu lub w ogóle nie
zadziałać;
6. alternatywnych metodach dążenia do doprowadzenia organizmu do homeostazy i samo uzdrowienia i alternatywnych terapiach;
7. używaniu do terapii ziół stosowanych w oparciu o farmakologię medycyny chińskiej (TCM) i nie tylko oraz długości ich stosowania w procesie zdrowienia organizmu oraz
8. o tym, że
„Usługa”
w żadnym razie nie jest poradą medyczną.
Oświadczam również, że jestem świadoma(y), że możliwy do osiągnięcia efekt Terapii, czas trwania Terapii i jej skuteczność są ściśle uzależnione od indywidualnego przypadku i zależne od wielu czynników, w tym m.in. od stanu mojego zdrowia, wieku, indywidualnej reakcji całego organizmu na środki stosowane w ramach Terapii, podane substancje, zioła, suplementy, zabiegi i zastosowane metody doprowadzenia mnie do homeostazy- zdrowia i ewentualnego leczenia przed rozpoczęciem Terapii. W sytuacji, gdy Terapia nie zadziała, nie spowoduje osiągnięcia oczekiwanych rezultatów lub osłabi moje zdrowie z przyczyn nieznanych, z uwagi na nietypowe właściwości osobnicze Kupującego Usługę lub z innych przyczyn znanych, jako Kupujący Usługę nie będę podnosił wobec Sprzedającej Usługę z tych tytułów żadnych roszczeń, jak również nie będę rościł jakichkolwiek pretensji prywatnych, na płaszczyźnie psychicznej, duchowej oraz etycznej i moralnej w stosunku do Sprzedającej Usługę.
Oświadczam, że przed rozpoczęciem usługi udzieliłam(em) Sprzedającej Usługę pełnych i prawdziwych odpowiedzi na pytania, które zadano mi w trakcie wywiadu odnośnie: mojego stanu zdrowia, istnienie/braku ciąży, przyjmowanych leków, przebytych zabiegów, wypadków oraz prowadzenia jakichkolwiek zabiegów mających poprawić moje zdrowie.
Oświadczam, że jestem świadoma(y), że podstawą moich roszczeń nie może być rozbieżność między rezultatem Terapii, którego zakres i rodzaj został ściśle określony przed przystąpieniem do rozpoczęcia Terapii, a moimi oczekiwaniami.
Oświadczam także, że miałam(em) możliwość zadawania Sprzedającej Usługę pytań dotyczących przebiegu Terapii, możliwych komplikacji, ryzyka typowych negatywnych następstw i powikłań, dalszego poprawienia zdrowia, zaleceń oraz odpowiedzi udzielane przez Sprzedającej Usługę były dla mnie zrozumiałe i udzielone w sposób wyczerpujący.
Jako Kupujący Usługę zobowiązuję się do zachowania w poufności wszelkich informacji, zapisków i ewentualnych nagrań przebiegu wizyty i udzielonej mi
usługi,
a także zobowiązuję się nie informować i nie udostępniać w jakiejkolwiek formie powyższych informacji, zapisków lub nagrań osobom trzecim, instytucjom państwowym i prywatnym, osobom prowadzącym działalność konkurencyjną do działalności Sprzedającej Usługę, w tym również poprzez zamieszczenie w sieci Internet, w serwisach społecznościowych lub innych mediach
Wyślij